Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla

El LCA es el origen de las principales lesiones ligamentosas de rodilla en el deporte.

La rodilla es una articulación con movimiento de bisagra formada por el extremo inferior del fémur, los extremos superiores de la tibia y del peroné y la rótula. La rótula está unida a la articulación gracias a los ligamentos rotulianos (medial y lateral) y a la tuberosidad de la tibia mediante el ligamento de la rótula.

Las superficies articulares del fémur y de la tibia tienen cierta conformidad y estabilidad debido a su anatomía. A esta estabilidad contribuyen también los meniscos, la cápsula y los ligamentos.

Los ligamentos son haces de fibras de colágeno que tienen como función limitar el desplazamiento de la articulación por encima de los límites anatómicos y biomecánicos.

Los principales son: 

Ligamento lateral interno, en la parte interior de la rodilla, que previene de deformidades en valgo, que la rodilla se doble hacia adentro. 

Ligamento lateral externo, en la parte exterior de la rodilla, que evita que se deforme en varo, hacia afuera.

Ligamento cruzado posterior, que impide el desplazamiento a posterior de la tibia con respecto al fémur.

Ligamento cruzado anterior, impide el desplazamiento hacia delante de la tibia con respecto al fémur y proporciona cierta estabilidad rotacional a la rodilla.  El ligamento cruzado posterior  se “cruza” con el LCA dentro de la rodilla formando una "X"; es por esto que se los denomina ligamentos "cruzados". El LCA es la estructura que se lesiona con mayor frecuencia.

Causas de la lesión del LCA:

Puede destacarse que será susceptible de lesionarse ante situaciones forzadas de rotación interna del fémur o externa de la tibia, así como también puede verse altamente comprometido en aquellos movimientos en los que se provoque de manera forzada un desplazamiento anterior de la tibia.

• Detenerse súbitamente o realizar cambios bruscos de dirección.

• Desaceleración exagerada.

• Torcer violentamente la rodilla aterrizando incorrectamente tras un salto.

• Extensión exagerada de la rodilla “hiperextensión”. Ej: Dar una patada al aire o en falso.

• Por contacto directo, colisión o traumatismo.

• Accidentes automovilísticos.

Entres los factores que pueden predisponer a esta lesión podemos encontrar el tipo de actividad deportiva o laboral, la laxitud articular, los defectos de rotación de las extremidades, o de angulación, como en genu valgo...etc. Así mismo, varios estudios han demostrado que las mujeres atletas tienen una incidencia mayor de lesiones del ligamento cruzado anterior que los hombres atletas en determinados deportes. Se ha sugerido que se debe a diferencias en el estado físico, la fortaleza muscular y el control neuromuscular. Otras causas sugeridas incluyen diferencias en la alineación de la pelvis y extremidad inferior (pierna), mayor holgura en los ligamentos, y efectos de los estrógenos en las propiedades de los ligamentos.

Otros factores que contribuyen o aumentan las posibilidades de lesión del LCA son situaciones hormonales, uso crónico de esteroides, enfermedades sistémicas como diabetes, artritis reumatoide. 

Con frecuencia las lesiones del LCA no ocurren solas, coexisten con lesiones de los meniscos o de otros ligamentos.

Los adultos generalmente se rompen su LCA en la parte media del ligamento o el ligamento se “arranca” literalmente del fémur. Existen las roturas parciales o roturas que afectan a una parte del espesor de las fibras del mismo, pero sin romperse la envoltura de sinovial que lo recubre. A la larga las roturas parciales, si el deportista mantiene su nivel de actividad física, se convierten en totales, y las roturas totales aún aisladas, si el deportista mantiene su nivel de actividad física, predisponen la aparición de lesiones asociadas de otras estructuras de la rodilla, meniscos, cartílago…etc.

Síntomas

Cuando se produce la lesión del ligamento cruzado anterior, se escucha un "crujido" y se siente que la rodilla cede dejándonos sin apoyo.

Otros síntomas típicos incluyen:

• Dolor con inflamación.

• Pérdida del rango completo de movimiento.

• Dolor a la presión a lo largo de la línea articular

• Incomodidad o dificultad al andar.

Tratamiento quirúrgico y rehabilitación

El LCA, al igual que el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, es un ligamento "cordonal" a diferencia de los ligamentos del complejo interno de la rodilla que son ligamentos "acintados". Este dato es de gran importancia práctica pues los ligamentos cordonales, tras la rotura, sufren retracción de sus extremos y nunca restablecen su continuidad. De esto se deduce que el tratamiento de una rotura completa del LCA debe ser la cirugía. Es decir, el ligamento es cordonal siendo el aporte vascular externo lo que implica que las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas.

El  ligamento cruzado anterior se debe reconstruir o sustituir utilizando un injerto. Las intervenciones se realizan por artroscopia. 

El injerto utilizado puede ser del propio paciente o de cadáver. Los injertos sintéticos están en desuso. 

Los injertos más comúnmente utilizados son: 

Tendón rotuliano autólogo (HTH).

Tendones de la “pata de ganso”, de la parte posterior del muslo (Semitendinoso y recto interno). 

Injerto de cadáver (tendón rotuliano, tendón Aquiles, tendón cuadricipital, etc.) 

La rotura del LCA creará una inestabilidad crónica de la rodilla, provocando en el paciente la sensación de inseguridad en la misma, limitando la actividad física, laboral o deportiva y muchas actividades de la vida diaria que implican giros de la rodilla.

Aunque la falta de LCA no siempre produce una perdida funcional importante (algunos deportistas han podido superar esta lesión y tener rendimientos deportivos de élite, con el cruzado roto), está indicada su reparación. Especialmente en los deportistas debe repararse el ligamento roto no sólo para volver a su actividad deportiva sino también, para prevenir el riesgo de rotura del menisco y evitar cambios degenerativos articulares. El dolor y la limitación funcional son los que determinan la indicación de cirugía.

Aquellos pacientes que además de la lesión del LCA presenten una lesión de los meniscos sintomática (hasta el 50% de las lesiones del LCA pueden asociar, a la larga, roturas de los meniscos) pueden someterse a cirugía para reparar solamente las roturas inestables de los meniscos, cuya recuperación es más rápida que la del LCA.

La rehabilitación comienza inmediatamente después de la cirugía, con ejercicios activos y pasivos para evitar perder musculatura y recuperar el rango de movilidad lo antes posible.

La rehabilitación tiene varias fases. Generalmente se protegen los ejercicios contra resistencia durante 6 semanas, se mantienen las muletas 3-6 semanas, el paciente puede empezar a correr entre el 3º-4º mes y recupera su nivel de actividad previo, para la competición a partir del 6º mes, desde la operación. El protocolo de fisioterapia se inicia durante la primera semana y puede durar hasta seis meses.

Es importante en estos pacientes mantener un programa continuado de rehabilitación y potenciación muscular y modificar algunas actividades. El uso de rodilleras de estabilización se aconseja sólo, puntualmente, para ciertas prácticas deportivas, no para las actividades de la vida diaria.

Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuádriceps, siendo parte fundamental del tratamiento rehabilitador recuperar la movilidad, fortalecer el cuádriceps, los isquiotibiales y recuperar la propiocepción.

La atrofia del cuádriceps después de la cirugía del LCA es un reto para cualquier programa de rehabilitación.